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    商業健康險力破帶病投保困局

    2022-09-05 15:33:50 來源:經濟日報

    本報截至8月底,中國人壽、中國平安、眾安在線等多家險企相繼公布了今年上半年業績,不少險企的健康險保費保持了15%以上的增長。

    近年來,商業健康險保費增速能夠在人身險產品中“一騎絕塵”,與各保險公司放寬“帶病投?!毕拗朴泻艽箨P系?!皫Р⊥侗!痹浭巧虡I健康保險的禁忌,一旦存在既往癥,被保險人不僅不能購買重疾險,其他健康險、壽險也都將這類人群拒之門外。然而,與標準健康人群相比,被拒保人群往往擁有更強烈的投保意愿與需求。這一方面造成亞健康人群、慢病人群等龐大的非標體人群無從獲得保險保障;另一方面,產品的高度同質化也使得健康險市場陷入不健康的競爭環境。

    帶病體投險提速擴容

    從最初對非標體人群“一刀切”拒保,到開始將非標體人群與標準健康人群“一視同仁”,帶病體保險的發展并非一蹴而就,而是先后經歷了百萬醫療險破局、惠民保入局的探索實踐。

    2016年,以保額高、保費低、保障范圍廣為賣點的百萬醫療險一經推出就成為網紅產品。隨后,慢病體百萬醫療對投保人的健康要求相對寬松,使乳腺結節、甲狀腺結節、“三高”等慢病人群投保成為可能。

    2020年,惠民保產品迎來上市爆發期。2021年5月份,中國銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》,引導惠民保市場規范化發展,各地政府開始積極參與惠民保項目。參加惠民保的人數由2020年的約4000萬人迅速增長至2021年的約1.4億人,保費收入也突破了百億元大關?;菝癖2粌H價格實惠,而且進一步拓寬了覆蓋范圍,將高齡人群和罹患過重大疾病人群也納入了保障范圍。此外,惠民保在投保環節往往無需健康告知,投保條件非常寬松。

    記者在采訪中了解到,根據對重大疾病人群的保障程度,惠民保產品可歸為四類:拒保、可保但不賠付既往癥、可保也賠付既往癥但賠付水平低于健康體、可保也賠付既往癥且賠付水平和健康體一致。隨著政府參與程度的逐漸加深,惠民保對于既往癥患者的主流保障模式已從“可保不可賠”進階為“可??少r”。

    百萬醫療險與惠民保之所以能夠實現低保費、高保障,是由于在參保率足夠高的情況下,足夠多的健康人群能夠分攤患病人群和既往癥人群的醫療成本。與百萬醫療險相比,惠民保在投保時對于健康告知和既往癥的要求都更寬松,多地不限制既往癥投保,但是賠付金額有上限限制。

    此外,專病保險也為非標體人群提供了更多基本醫保之外的選擇。今年4月底,中國人壽再保險有限責任公司聯合人保健康推出“欣e保醫療保險”(肺結節版),為肺結節人群提供“病程管理+保險保障”。中再壽險公司精算定價/產品開發部副總經理張楚表示,未來雙方還將有效利用產品創新實驗室平臺,不斷拓展合作領域,重視風險管控,推出更多更優產品上線銷售。

    互聯網保險提升觸達率

    近年來,互聯網保險產品憑借選擇性多、投保方便快捷、推廣成本低等特點,成為保險展業的重要渠道。

    7月下旬,中華財險、永安保險聯合水滴保險經紀有限公司推出的水滴藍海系列重疾險,就是一款在投保環節免除健康告知的一年期重疾險。健康告知是指保險公司在接受客戶投保申請時,通過問卷方式詢問被保人的健康情況。一般情況下,保險公司需要通過健康告知衡量承保風險和防止騙保,并對不同客戶做出不同的核保決定,例如對帶有疾病或不符合條件的人群直接拒保。水滴公司總精算師滕輝認為,帶病體人群的承保風險確實相對高一些,但這是一個基數龐大的人群,可以通過擴大承保人群分散和降低風險,同時加強理賠端的科學核賠,將風險控制在可以承受的范圍內。

    多位業內人士向經濟日報記者表示,免除健康告知雖然可以簡化投保環節流程,便利線上用戶和非標體人群投保,但也可能在理賠環節引發潛在糾紛。在本質上,免除健康告知的重疾險產品與其他既往癥可投的重疾險并無不同,仍舊是僅承保新發疾病、不保障所有既往癥及其并發癥,理賠時,僅理賠等待期后新罹患的、符合保險條款約定的疾病。有業內人士認為,這在實際效果上屬于另一種形式的健康告知,把保險公司原本在投保環節的核保工作轉嫁到了理賠環節。也有業內人士認為,這種嘗試符合互聯網保險產品“寬進嚴出”的模式,最終是否能經受住市場的考驗,需要繼續觀望。

    伴隨著互聯網保險的發展,也產生了一種新型核保方式——智能核保,消費者只需在線上操作,由系統自動評判核保結果。與人工核保相比,智能核保省時省力,能夠提升投保環節的效率,便利非標體人群投保。從風險控制的角度看,人工審核相對能夠應對復雜情況,而智能核保雖然便捷但有一定的誤判率,容易為理賠糾紛埋下隱患。2021年10月份,銀保監會發布《關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知》,對智能核保做出規范,提出應盡快全面實現自動核保,鼓勵保險公司應用科技手段改進核保質量,提升核保效率,進一步提高反欺詐能力和水平,探索差異化、智能化核保;應加強核保管理,掌握全量核保信息,不得降低核保標準,減輕核保責任。

    今年4月份,慧擇保險網推出數智化核保系統,在獲得用戶授權的基礎上,由“資深核保專家+自動化分析系統”精準判定用戶的風險標簽,并進行針對性的分析解讀,進而根據用戶的需求,匹配給不同風險偏好的保險公司和保險產品?;蹞駭抵腔到y負責人表示,對于慢病等非標體人群,一方面,數智化系統能更客觀地進行疾病狀況分析,結合產品核保動態,給予用戶更為精準的健康管理和核保的醫學建議。另一方面,數智化核保系統,可更廣泛觸達在售產品的核保信息,進而向用戶精準推薦核保結論更優的產品,輔助用戶完成保險保障配置。

    互聯網保險產品不僅正在探索簡化投保流程,也在理賠流程智能化方面取得了進展,讓用戶可以在更短的時間內完成理賠。以眾安健康險為例,眾安保險發布的2022年健康險理賠服務半年報顯示,95%的理賠通過線上申請,一次性提交材料完整率達到94%,智能理賠通過率達到30%。

    融合健康管理服務

    近年來,健康保險與健康管理呈現融合趨勢。隨著大眾健康意識提升,人們的健康需求不僅限于健康險,還更加關注對自身健康狀況的改善。與此同時,商業健康險的保障對象從健康人群擴展至亞健康、慢性病、老年人等非標體人群,而這些群體比健康人群更加需要健康管理服務。健康險通過提供針對性的指標監測、生活方式指導、慢病干預等健康管理方案,能夠幫助非標體人群獲得普惠實用的健康服務,降低疾病發生率,既提高參保群眾健康水平,又降低了健康險的賠付率。

    健康險與健康管理的融合程度仍有待進一步加深。傳統健康險中附帶的醫療管理服務通常具有感知度不高、使用頻次低、不被民眾信任等特點,缺乏同醫院、藥企、康復機構和社保體系的密切合作,對患者就醫行為必要性難以評估,影響了行業自身的供給和風控能力的提升。如果不能提升服務的實用性,健康服務只會成為包裝產品的噱頭,并直接影響保險消費者對于產品的滿意度。

    深圳銀保監局局長張利星在2022健康保險與健康管理融合發展峰會上表示,目前健康管理服務僅作為保險機構的一項附加服務,往往需要向第三方機構購買。深圳銀保監局鼓勵保險機構調整發展戰略、優化業務結構,通過與健康管理機構建立戰略合作、共同開發產品、投資入股產業鏈等多種方式進行全流程管理,打造“保險+健康管理”新模式。

    互聯網保險產品聚焦對慢病等非標體人群深層次健康需求,在慢病管理領域提供一體化的保障服務。國務院辦公廳印發的《“十四五”國民健康規劃》提出,要持續推動發展方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心,為群眾提供全方位全周期健康服務,推動互聯網在慢病管理、醫療服務等方面的應用。

    例如,眾安健康險推出慢病系列保險,分別面向肝病、癲癇病、糖尿病等慢病人群設計“醫+藥+?!钡囊惑w化醫療保障,在給慢病人群提供經濟保障的同時,提供在線問診、開方用藥、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服務,滿足慢病患者全病程的治療和康復需求。眾安保險發布的2022年健康險理賠服務半年報顯示,2022年上半年,眾安保險累計為21萬人提供在線問診服務,安排重疾綠通超過2600次,墊付醫療費達到3.9億元,為客戶提供特藥直付服務超過5700次。

    面對“互聯網+門診”的新業態,中再壽險也從疫情下患者的問診和購藥需求入手,對互聯網門急診購藥的消費型醫療產品進行研究。通過尋找資質過硬、服務品質高的服務商,共同合作開發投保門檻較低、核保簡單、價格實惠、保障責任明確的產品,既能滿足新市民對“線上問診、物流送藥”的實際需要,又豐富了以個人購買為主的商業健康保險選擇。

    今年年初,銀保監會向各人身險公司下發《關于我國商業健康保險發展問題和建議的報告》提出,健康保險可以通過向投保人提供產品和服務,將疾病預防、治療、康復和護理等費用納入保障范圍,同時降低疾病發生率,提高參保群眾健康水平。從長遠來看,這或許是健康險領域下一個努力方向。(記者 于泳 楊然)

    [編輯: 宮建華 ]
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